Karzinome des OHT und der Harnblase

Einleitung/Ursachen

 

Bösartige Veränderungen des Urothels, der inneren Auskleidung des Harntraktes, welcher sich von der Niere über den Harnleiter (=oberer Harntrakt) in die Harnblase und weiter durch die Harnröhre (beim Mann unmittelbar unterhalb der Harnblase durch die Prostata und weiter durch den Penis) erstreckt, werden als Urothelkarzinom bezeichnet. Männer sind sowohl beim Urothelkarzinom des oberen Harntraktes, als auch beim Blasenkarzinom häufiger betroffen, als Frauen. Der Altersgipfel liegt etwa um das 60. Lebensjahr und es stellt nach dem Prostatakarzinom das 2.-häufigste Karzinom des Urogenitaltraktes dar. Es findet sich zu 90-95% in der Harnblase. In 5-10% ist der Krebs im oberen Harntrakt anzutreffen, dabei ist das Nierenbecken häufiger als der Harnleiter betroffen (Verhältnis 3:1), ein beidseitiges Auftreten ist sehr selten. Jedoch finden sich im oberen Harntrakt in bis zu 36% Krebsinseln an mehreren Stellen in der Niere oder im Harnleiter. Während ein Urothelkarzinom nach einem zuvor entdeckten Blasenkarzinom nur sehr selten auch im oberen Harntrakt anzutreffen ist (2-4%), so kann in 8-13% zusätzlich zu einem Urothelkarzinom im oberen Harntrakt ein Blasenkarzinom entdeckt werden. In 30-50% der Urothelkarzinome des oberen Harntrakts kann es auch nach erfolgreicher Therapie zu einem sogenannten sekundären Blasenkarzinom kommen.

Wichtigster Risikofaktor sowohl für das Urothelkarzinom im oberen Harntrakt, als auch der Harnblase stellt das Rauchen dar, und zwar sowohl aktives als auch passives Rauchen. Daneben spielt die meist berufliche Exposition (das Ausgesetzsein oder der unmittelbare Umgang) mit speziellen Chemikalien (v.a. aromatische Amine) wie sie in der Farbmittel-, Gummi- oder Lederindustrie eingesetzt werden, eine gesicherte Rolle.

 

Beschwerden/Diagnostik

 

Typisch für das Urothelkarzinom ist die Makrohämaturie (in ca. 80%), dass heißt Blut im Harn. Dieses kann sichtbar oder lediglich im Harnstreifentest nachweisbar sein. Bei Vorliegen eines Urothelkarzinoms im oberen Harntrakt sind zusätzlich in 20-40% auch Flankenschmerzen oder in 10-20% auch durch die Haut ein tastbarer Tumor möglich.

Da die Hämaturie meist das erste Symptom darstellt und diese den oft besorgten und gleichzeitig zumeist beschwerdefreien Patienten dazu veranlasst einen Arzt aufzusuchen, steht zu Beginn der Diagnose zunächst der Ausschluss einer möglichen anderen Ursache. Dabei gilt die Hämaturie an sich solange als Symptom einer vermeintlich bösartigen Erkrankung, solange nicht das Gegenteil bewiesen werden konnte. Die Diagnose eines Urothelkarzinoms des oberen Harntraktes erfolgt in der Regel mittels Computertomografie des Bauches. Eine zusätzliche Blasenspiegelung ist zum Ausschluss eines gleichzeitig bestehenden Blasenkarzinoms unbedingt erforderlich. Ergänzend kann eine sogenannte Zytologie erfolgen, dabei wird Harn aus dem Nierenbecken und dem Harnleiter (im Rahmen eines kurzen, operativen, diagnostischen Eingriffes) oder direkt aus der Harnblase entnommen und die im Harn schwimmenden Zellen mikroskopisch untersucht. Finden sich dabei abgeschilferte Zellen des Urothels (siehe Einleitung), werden diese vom Pathologen auf krebsartige Veränderungen untersucht. Die Aussagekraft dieser Methode ist vor allem bei aggressiven Erkrankungen hoch und kann bei der Wahl der Therapie eine entscheidende Rolle spielen. Der Stellenwert diverser am Markt verfügbarer Blasentumormarker ist aufgrund der geringen wissenschaftlichen Datenlage noch nicht gesichert. Die Diagnose des Harnblasenkarzinoms erfolgt in der Regel durch eine Blasenspiegelung. Bei eindeutigem radiologischen Befund oder bei ausgeprägter Hämaturie (aufgrund eingeschränkter Sichtverhältnisse in der Blase bei einer Blasenspiegelung) kann vor einer ohnehin notwendigen Operation auf eine diese gegebenenfalls verzichtet werden.

 

Therapieoptionen

 

Als Goldstandard der Therapie des Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts gilt die radikale Nephroureterektomie, d.h. die komplette Entfernung der Niere sowie des Harnleiters der betroffenen Seite. Hierbei zeigten die Laparoskopie (Knopflochtechnik) und die offene Operation vor allem der Niere aus onkologischer Sicht vergleichbare Ergebnisse. Bei der Entfernung des Harnleiters im Bereich der Einmündungsstelle in die Harnblase ist vor allem auf die mögliche Aussaat von Krebszellen über den Harn in den Bauch zu achten, weshalb dieser Teil der Operation häufig konventionell über einen offenen Zugang (Hautschnitt) erfolgt.

Die Therapie des Harnblasenkarzinoms erfolgt primär durch eine transurethrale Resektion der Blase (kurz als TUR-B o. TUR-V, V für das lateinische Wort vesicae = Blase). Dieser in Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführte Eingriff erfolgt über die Harnröhre. Hierbei wird mittels einer beweglichen Drahtschlinge (durch welche Strom fließt) der Tumor abgetragen. Das abgetragene Gewebe wird anschließend hinsichtlich der Tiefenausdehnung in der Blasenwand und der Differenzierung (wie viel eine Krebszelle noch mit einer normale Schleimhautzelle gemein hat, d.h. je ähnlicher, desto günstiger die Prognose) mikroskopisch von einem Pathologen untersucht und ist wegweisend für das weitere Vorgehen. Neben regelmäßigen Blasenspiegelungen als Verlaufskontrolle zum Ausschluss eines Rezidivs (neuerliches Auftreten eines Tumors) ist es unter Umständen angezeigt, eine Nachresektion (sog. second look) im Abstand von etwa sechs Wochen nach der Erstoperation durchzuführen. Dabei liegt die Rezidivhäufigkeit bei oberflächlichen, die Muskelwand nicht betreffenden Tumoren zwischen 15 u. 61% abhängig von der Anzahl, Größe und Differenzierung. Um die Rezidivhäufigkeit zu senken, besteht die Möglichkeit einer sogenannten Instillationstherapie. Hierbei wird ein Chemotherapeutikum über einen dünnen Einmalkatheter direkt in die Blase eingebracht. Zeigt sich im Rahmen der Nachsorge bei der Blasenspiegelung ein neuerlicher Tumor so kann die transurethrale Resektion wiederholt werden.

Im Falle eines sogenannten muskelinvasiven Blasenkarzinoms (wenn Krebszellen bereits in die Muskulatur der Blasenwand eingewachsen sind) ist die Therapie der Wahl die komplette Entfernung der Harnblase. Die Harnableitung erfolgt dann wahlweise über eine neu anzulegende orthotope Neoblase, welche aus Dünndarm angefertigt und an die Stelle der zuvor entfernten und mit Krebs befallenen Harnblase eingesetzt wird. Alternativ wird ebenfalls aus Dünndarm ein Harnreservoir – ein sogenanntes Conduit – angefertigt. Dabei wird der Harn durch eine kleine Öffnung in der Haut im Bereich des Bauches (vorwiegend rechts) in einen Beutel abgeleitet. Die Entscheidung welche Art der Harnableitung erfolgt, hängt vor allem von der exakten Lokalisation des Tumors und vom Alter des Patienten ab.  Daher muss dies bei jedem Patienten ausführlich besprochen und individuell entschieden werden. Ergänzend zur operativen Entfernung der Blase hat sich eine neoadjuvante Chemotherapie unmittelbar vor der Operation als Effektiv erwiesen. Diese kann in der medizinischen Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder durchgeführt werden. Da aber nicht jeder Patient für eine derartige Operation geeignet ist, z.B. aufgrund eines gleichzeitig bestehenden, schweren Herzleidens oder aufgrund vorangegangener, mehrfacher und/oder ausgedehnter Darmoperationen sowie bei schweren chronischen Darmerkrankungen, stellt die Strahlentherapie effektive Alternative dar.  Eine gegebenenfalls angezeigte Strahlentherapie kann in enger Zusammenarbeit mit radioonkologischen Abteilungen in Wien und Umgebung erfolgen.

Durch meine Tätigkeit im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien kann ich Ihnen eine eventuell notwendige operative Weiterbehandlung auch persönlich anbieten.

 

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